El edema macular diabético es un problema de salud que amenaza la visión y puede causar pérdida visual moderada a severa y hasta permanente. Se ha estimado que a nivel mundial en 2010 había 285 millones de personas con deterioro visual, entre ellos, 39 millones completamente ciegos. Se estimó que en 2010, 21 millones de personas vivían con EMD en el mundo.
 
La pérdida de visión no solo impide drásticamente nuestra capacidad de vivir una vida independiente y de buena calidad, su prevalencia también supone una carga social y económica para los individuos, comunidades y gobiernos.
 
El EMD se desata a partir de una enfermedad ocular llamada retinopatía, que es una complicación de la diabetes tipo 1 y 2. Aproximadamente el 11% de los pacientes con diabetes tienen EMD en la actualidad y la prevalencia aumenta con su duración. Para poder entender el EMD primero debemos entender la diabetes y la retinopatía diabética.

La diabetes es la causa principal de los nuevos casos de ceguera entre adultos de 27 – 74 años.¹

 
La diabetes ocurre cuando el páncreas deja de producir niveles adecuados de insulina o está incapacitado para usar la insulina correctamente. Esto causa un alto nivel de glucosa en sangre (azúcar en sangre) que debe tratarse para prevenir otros problemas serios como las complicaciones vasculares, falla de órganos o muerte prematura. ²
 
La diabetes es una enfermedad crónica que requiere manejo constante. Actualmente no existe una cura pero muchos tratamientos han sido efectivos en el mantenimiento de la calidad de vida de los pacientes.
 
La Federación Internacional de Diabetes (FID) estima que hay 382 millones de personas viviendo con diabetes en el mundo entero.⁷.
 
 

Diabetes: Tipo 1 y 2

 
Tipo 1
En la diabetes tipo 1 el páncreas no produce insulina,¹² por eso las personas afectadas reciben insulina inyectable o con una bomba.² La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, aunque suele diagnosticarse en niños y adultos jóvenes. Los pacientes con el tipo 1 conforman el 5% de todos los casos de diabetes pero 98% de este grupo desarrollará alguna^{2, 10} forma de retinopatía después de transcurridos al menos 15 años.¹⁴
 
Tipo 2
En la diabetes tipo 2 el cuerpo, o bien no produce suficiente insulina² o no la usa efectivamente.¹² En consecuencia se acumula glucosa en la sangre en lugar de ir a las células.¹² La glucosa en sangre crónicamente elevada puede generar una variedad de complicaciones de salud con el paso del tiempo¹¹ such como la ceguera causada por enfermedad ocular diabética. 78% de los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollarán alguna forma de retinopatía después de al menos 15 años.¹⁴
 

Complicaciones
La diabetes puede generar una variedad de complicaciones de salud, como ceguera, hipertensión arterial, enfermedad renal, neuropatía (enfermedad del sistema nervioso), enfermedades de corazón, accidentes cerebro-vasculares y amputaciones.³
 
La ceguera puede ser consecuencia de muchas complicaciones oculares conocidas como enfermedades del ojo diabético.
 
Partes importantes del cuerpo afectadas por Diabetes
 
La diabetes puede afectar casi todo el cuerpo. La acumulación significativa de glucosa en sangre puede acarrear complicaciones que afectan desde los ojos hasta los pies.
Controlar sus niveles de glucosa en sangre puede ayudar a prevenir o manejar dichas complicaciones.
 
La imagen destaca las partes del cuerpo más comúnmente afectadas por la diabetes.
 

Enfermedad del Ojo Diabético
La enfermedad del ojo diabético representa muchas enfermedades oculares que los pacientes pueden desarrollar como complicaciones de la diabetes, tales como la retinopatía diabética y el edema macular diabético. Ambas causan pérdida visual o ceguera¹⁵

La retinopatía diabética (RD) es la enfermedad más común del ojo diabético y la causa principal de ceguera entre adultos en edad laboral del mundo.⁷ Cualquier persona con diabetes tipo 1 o 2 está en situación de riesgo¹⁵ y debe someterse a un examen con el ojo dilatado una vez por año en busca de RD. El edema macular diabético puede ocurrir en cualquier momento de la progresión de la retinopatía diabética. ¹⁵

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de los casos nuevos de ceguera de adultos entre 20–74 años de edad.¹⁶

La retinopatía diabética es una enfermedad que ocurre cuando los vasos sanguíneos de la retina se dañan como complicación de la diabetes. La retina es el tejido ubicado en la parte posterior del ojo¹⁷ que recibe lo que uno ve y envía señales al cerebro. Una pequeña parte de la retina, la mácula, es vital para ver detalles finos con claridad. ¹³

Prevalencia
La retinopatía diabética afectaba a 93 millones de personas del mundo en el año 2010. Las proyecciones mundiales de 2010 estiman que un tercio de las personas con diabetes tienen signos de retinopatía.¹⁹

De acuerdo con la Asociación de Diabetes Americana, la mayoría de las personas con diabetes desarrollará alguna forma de retinopatía.¹³

Desarrollo de la Retinopatía Diabética
Loa niveles altos de glucosa en sangre en los diabéticos causa en la retina daños e inflamación de sus vasos sanguíneos.²³ Esto puede privarla del oxígeno necesario (una condición llamada hipoxia) lo cual produce un aumento de los niveles de la glicoproteína VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). Los niveles altos de VEGF en la retina aumentan la permeabilidad vascular y debilitan los vasos contribuyendo a que tengan fugas.
 
Cuando los vasos pierden líquido hacia la retina, ésta se hincha y la visión es borrosa. Si se la deja sin tratamiento, puede producir una pérdida de visión severa. En la mayoría de los casos la retinopatía diabética afecta ambos ojos.⁵⁴
 

Existen dos tipos de retinopatía diabética:

1) Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)
Es la forma más común de retinopatía y ocurre cuando los minúsculos vasos de la retina se inflaman y forman bolsas o microaneurismas que comienzan a obstruir el flujo de sangre hacia la retina. A medida que se obstruyen más vasos, la retinopatía no proliferativa avanza de un estadio leve hacia uno moderado y severo.¹³

2) Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)
Este es el estadio más grave de retinopatía. Puede tardar años en presentarse. En su fase proliferativa, la retina no recibe suficientes nutrientes u oxígeno de los vasos dañados y comienza a enviar señales al tejido cercano para que crezcan nuevos vasos sanguíneos (neo-vascularización) en busca de alimento. Esto aumenta los niveles de VEGF lo suficiente para estimular el crecimiento de vasos nuevos. Sin embargo estos vasos son frágiles y se rompen fácilmente, Cuando se rompen, la sangre se filtra hacia la retina causando visión borrosa y si se deja sin tratamiento causa pérdida grave de la visión.^{13, 77}

El tratamiento a tiempo y el seguimiento médico pueden reducir el riesgo de ceguera causada por la retinopatía proliferativa en un 95%. ¹⁵

La retinopatía diabética se desarrolla en cuatro estadíos. ¹⁵ EL EMD puede aparecer en cualquier estadío, aunque es más común en los estadíos avanzados. sup>24
 

 
El edema macular puede desarrollarse silenciosamente (sin síntomas) en cualquiera de los cuatro estadíos de la retinopatía diabética, aunque es más común en los estadios tardíos.²⁴

El edema macular diabético (EMD) es una forma de retinopatía diabética y la causa principal de pérdida de visión entre los pacientes con RD.^{26, 27} Se caracteriza por la inflamación o engrosamiento de la retina y la pérdida de líquido, específicamente en la mácula, una pequeña zona de la parte posterior del ojo que enfoca y hace más nítida la visión.¹⁵

Prevalencia
Se estima que a nivel global más de 21 millones de personas viven con EMD.²⁰ Más del 20% de los diabéticos tipo1 y 14 – 25% de las personas con diabetes tipo 2 (dependiendo de su uso de insulina) tendrán EMD en un lapso de 10 años.^{29, 30}

Cómo se desarrolla el EMD
El EMD ocurre cuando se acumula líquido en la mácula. Puede desarrollarse sin síntomas durante cualquiera de los estadios de la retinopatía diabética, aunque típicamente ocurre en las formas más avanzadas. Se encuentra en casi el 50% de las personas con retinopatía proliferativa que es el estadío avanzado de RD.¹⁵

Como se describió en el desarrollo de la retinopatía diabética, los niveles elevados de glucosa en sangre de los diabéticos dañan los vasos sanguíneos de la retina. Esta situación priva a la retina del oxígeno necesario (hipoxia) lo cual promueve el aumento de la glicoproteína VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). Los niveles altos de VEGF debilitan la pared de los vasos y aumentan la permeabilidad vascular lo cual contribuye a que comiencen a tener filtraciones.

A medida que el líquido y la sangre se fugan de los vasos hacia la retina y luego a la mácula, ésta se inflama y engrosa produciéndose así el edema macular.¹⁵

La inflamación de la mácula reduce la agudeza visual que es la claridad o nitidez de la visión a distancia y produce visión borrosa. Si se lo deja sin tratamiento, el EMD puede causar pérdida de visión severa o permanente. Cuando el EMD se trata en sus estadios precoces, la pérdida de visión puede postergarse, detenerse y en algunos casos hasta revertirse.¹³

EMD: DOS TIPOS

Hay dos tipos de edema macular: focal y difuso. Sin embargo no hay una definición clara y uniforme de los dos tipos y la clasificación y uso de estos dos términos ha sido irregular.³² Sería útil distinguir entre las formas focal y difusa de EMD porque es posible que tengan procesos patológicos diferentes que afectarían el pronóstico y la predicción de los resultados de algunas terapias.²⁴

Focal
El edema macular focal es la forma más común y menos severa de EMD. Ocurre como consecuencia de cambios en la estructura de los vasos sanguíneos de la retina como los microaneurismas³³ o capilares dilatados^{32, 34} que dejan filtrar líquido a un área más pequeña de la mácula³² pero no comprometen su centro. Como el edema es limitado, la agudeza visual no disminuye tanto como en la forma difusa.

Difuso
El edema macular difuso es la forma de EMD menos común y más severa y puede ser difícil de tratar.²⁴ Ocurre cuando los pequeños capilares del interior y de alrededor de la mácula,³⁴ filtran líquido hacia toda la mácula incluyendo su centro.³² En consecuencia, casi toda la mácula se inflama y la agudeza visual se reduce notablemente, El riesgo de tener edema macular difuso aumenta con la gravedad dela retinopatía diabética.²⁸

Un factor de riesgo es cualquier cosa que afecte la probabilidad de contraer una enfermedad. La investigación se ha centrado en los factores de riesgo de la retinopatía diabética y poco se han examinado los riesgos específicos del EMD. Sin embargo tanto la retinopatía diabética como el EMD surgen como complicaciones de la diabetes y tienen factores de riesgo similares.

Controlar los factores de riesgo es la mejor manera de frenar o detener la progresión de cualquiera de estas enfermedades que pueden ocurrir sin cambios de visión hasta que sea demasiado tarde para tratarlas. La retinopatía diabética y EMD rara vez producen síntomas visuales en sus estadíos tempranos y la pérdida de visión puede ocurrir muy súbitamente, por esta razón es importante revisarse regularmente antes de que aparezcan los síntomas.¹³

PRECAUCION: ¡La retinopatía diabética y el EMD pueden desarrollarse SIN síntomas!

La retinopatía diabética se desarrolla sin síntomas precoces ni dolor,¹⁵ Aún en sus estadios avanzados, la retinopatía proliferativa puede no causar síntomas.¹⁵ El Edema macular puede surgir en cualquier estadio de la retinopatía diabética sin afectar la visión.¹⁵ Es importante no esperar síntomas. Hágase los exámenes antes que se presenten problemas de visión.

Hasta el 50% de los pacientes diabéticos no se someten a exámenes de ojo o se los diagnostica cuando es muy tarde para que el tratamiento sea efectivo.

 
Si los vasos sanguíneos sangran dentro del ojo es posible que tenga puntos ciegos en su visión. Estas manchas pueden disolverse temporariamente pero el sangrado puede repetirse y dañar la visión si se deja sin tratamiento. También puede tener visión borrosa o los colores pueden parecer como desteñidos o difuminados.⁵⁵ Vaya a ver un oftalmólogo profesional ante el primer signo de estos síntomas.

En sus estadios tempranos la retinopatía diabética puede tratarse y así preservar la visión.¹⁹ Si usted no recibe tratamiento, la retinopatía diabética puede avanzar hacia la forma proliferativa. El edema macular también puede desarrollarse sin síntomas, y si no se recibe tratamiento oportuno, puede causar pérdida de visión severa.

La detección precoz y el tratamiento a tiempo pueden salvar su visión Aprenda Cómo:

Lo que usted puede hacer

Como paciente diabético el control y regulación de su enfermedad deben ser parte integral de su vida diaria. Hay pasos que usted puede dar para prevenir o demorar la pérdida visión, manejar su condición y su tratamiento.⁵⁶

• Controles Regulares
  Hágase exámenes completos con el ojo con diltación de la pupila al menos una vez por año.

   
  Se recomienda que las personas de diez años o mayores con diabetes tipo 1 se sometan a un examen completo de ojos dentro de los cinco años después de su diagnóstico, y las personas con diabetes tipo 2, se sometan al examen completo tan pronto se los diagnostique. Ambos, los pacientes, tipo 1 y 2 deben continuar haciéndose exámenes oculares una vez por año.^15,16 Es factible hacerlos con menos frecuencia después de haber superado con éxito uno o más exámenes visuales. Si la retinopatía diabética estuviera progresando, deben hacerse exámenes más frecuentes.¹⁶
   

  Colabore con su especialista de ojos para evaluar la mejor frecuencia de controles para manejar su situación y prevenir o desacelerar el avance de la enfermedad.

 

• Controle su Nivel de Glucosa en Sangre
  Los niveles de HbA1c son una medida de largo plazo del control de la glicemia. HbA1c es una molécula que se forma cuando la hemoglobina, una proteína de los glóbulos rojos, se conecta con la glucosa.³⁷ Si hay más glucosa en sangre para conectarse con la hemoglobina, se formará más HbA1c.

   

  Mantenga su glicemia al nivel más normal que pueda. La hiperglicemia desata muchos otros factores de riesgo, por lo tanto, controlarla puede prevenir otras complicaciones diabéticas y frenar o hasta prevenir la retinopatía.¹⁵

   

  Hable con su médico sobre la mejor forma de controlar su glucemia.

 

• Controle su Presión Arterial
  Se ha demostrado que mantener la presión arterial lo más cerca posible del nivel normal reduce el riesgo de complicaciones del sistema microvascular en aproximadamente un 33%.¹
   
  El objetivo es mantener una presión constante < 130/80 o por debajo del percentil 90 correspondiente a cada edad, sexo y talla (el que sea menor).¹⁶
   
  Podrá encontrar más información sobre los niveles de presión arterial normales específicos a cada edad, sexo y talla en: www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf

 

• Controle el Nivel de Lípidos en Sangre
  Mantener los niveles de colesterol lo más cerca posible del nivel normal reduce el riesgo de complicaciones. Los niveles elevados de colesterol total y de triglicéridos pueden aumentar el riesgo de EMD dos o tres veces.⁵⁷

Si usted tiene diabetes tipo 1 o 2 debe someterse a un examen de ojos completo al menos una vez al año en busca de retinopatía diabética y edema macular diabético.
 
Los oftalmólogos u optometristas con experiencia en el diagnóstico, manejo y tratamiento de RD y EMD son los más capacitados para realizar estos exámenes.¹⁶
 
El examen ocular completo típicamente incluye un examen con el ojo dilatado, prueba de agudeza visual y tonometría. Estas pruebas pueden detectar los signos precoces de RD o EMD tales como:¹⁵

• Vasos sanguíneos de la retina con filtraciones
• Vasos sanguíneos dañados o que demuestran cambios
• Hinchazón o engrosamiento de la mácula

 
Tipos de Pruebas
Un examen ocular completo incluye:
 
1. Examen con el ojo dilatado
Durante el examen con el ojo dilatado, se colocan unas gotas para dilatar la pupila. Esto permite al especialista ver qué sucede en el interior de sus ojos. Usando una lupa, el especialista evaluará la retina y el nervio óptico en busca de posibles problemas. Si usted tiene diabetes es importante someterse a este examen al menos una vez por año.¹⁵
 
2. Prueba de Agudeza Visual
Esta prueba usa una cartilla para medir su vista a diferentes distancias.¹⁵
 
3. Tonometría
Con este examen se mide la presión de sus ojos, a veces se usan gotas anestésicas.¹⁵
 
4. Angiografía con Fluoresceína (AF)
Esta prueba se realiza cuando se sospecha la presencia de EMD. Se inyecta un tipo de colorante en su brazo que fluirá por sus vasos sanguíneos. Este colorante permite obtener imágenes de los vasos sanguíneos de la retina para que su especialista pueda detectar si alguno de esos ellos está filtrando líquido. Si se detecta EMD, trabaje con su especialista para optar por el mejor tratamiento.¹⁵
 
5. Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)
OOCT es otra prueba para estudiar la presencia de EMD. Es un cierto tipo de cámara que toma fotografías y mide el espesor de la retina. También es un método efectivo para detectar inflamación y presencia de líquido en la retina.⁵⁸ Su ventaja es que no es invasiva. Además permite evaluar la respuesta al tratamiento más objetivamente.³³
 
Cuando Hacer el Control Visual¹⁶
 
Diabetes Tipo 1
Los pacientes con diabetes tipo 1 de 10 años de edad o mayores deben someterse a un examen completo con el ojo dilatado dentro de los 5 años de haberse desarrollado la diabetes.
 
Diabetes Tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse su primer examen ocular completo con el ojo dilatado tan pronto su diabetes se diagnostique.
 
Ambos pacientes, con diabetes tipo 1 y 2 deben continuar sometiéndose a controles oculares anuales. Sería posible realizarlos con menor frecuencia después de haber superado con éxito uno o más exámenes. Los controles se harán con mayor frecuencia si la retinopatía está avanzando. Interactúe con su oftalmólogo u optometrista para identificar la frecuencia de controles más adecuada para usted.
 
Si le diagnostican retinopatía diabética no proliferativa severa, retinopatía diabética proliferativa o EMD, acuda a un especialista con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades.

¿Qué es VEGF
El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es una glicoproteína que contribuye significativamente al desarrollo del edema macular diabético. VEGF juega un rol importante en muchos procesos corporales pero cuando su nivel es excesivamente alto puede tener efectos dañinos.

VEGF Y EMD
Se han encontrado niveles excesivamente altos de VEGF en la retinopatía⁵⁹ y el EDM.⁶¹ Cuando los vasos sanguíneos se debilitan o se obstruyen en la retinopatía diabética, la retina no recibe suficiente sangre u oxígeno (hipoxia) y envía señales al cuerpo pidiendo nutrición. VEGF se libera desde la retina a niveles anormalmente altos, lo cual aumenta la permeabilidad vascular. Esto contribuye a la ruptura^{33, 60} de las paredes de los vasos sanguíneos³³ y a la consecuente inflamación de los vasos que provoca su ruptura y la filtración de líquido hacia la retina central. A medida que se acumula líquido en la mácula, ésta se inflama y engrosa y luego se produce EMD.
 
La investigación ha demostrado que la sobre-expresión de VEGF juega un papel significativo en EDM⁶¹ y es un blanco de acción importante para su tratamiento.

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