Si le diagnostican edema macular diabético existen una variedad de opciones de tratamiento. Consulte a un especialista en el cuidado de ojos con experiencia en el tratamiento de EMD para identificar el mejor tratamiento para usted.

¡Infórmese de sus opciones! Como paciente con EMD usted puede tomar la responsabilidad sobre su problema visual

Un desarrollo importante en el tratamiento de la pérdida de visión en las personas con EMD ha sido la introducción de drogas anti-VEGF que se sustentan en los avances recientes en el conocimiento de los diferentes mecanismos que causan EMD. Estas drogas están diseñadas para atacar factores específicos que contribuyen al surgimiento de EMD y están mejorando nuestra capacidad de tratar esta condición.

Los agentes anti-VEGF atacan y bloquean la glicoproteína VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). El EMD produce VEGF en cantidades superiores a lo normal en la retina. Al disminuir los niveles de VEGF con drogas anti-VEGF se reducen sus efectos en los vasos sanguíneos de la retina y se acelera la reducción del edema macular sin riesgo de estimular el desarrollo de otras enfermedades oculares importantes.⁷⁰

Se observan tres respuestas principales a la terapia anti-VEGF:

• 1) Reducida permeabilidad vascular^{28, 61}
• 2) Disminución del engrosamiento de la mácula y la retina^{33, 61}
• 3) Mejor agudeza visual^{33, 61, 64}

Una vez que se frena la sobre-expresión de VEGF, sus efectos ceden y disminuye la filtración de los vasos sanguíneos reduciendo el EMD.

La terapia anti-VEGF es el tratamiento preferido y los estudios clínicos demostraron que es más efectivo en reducir el EMD y mejorar la visión que la terapia con corticoides⁶⁴ o la fotocoagulación⁷⁰ con láser sin causar las complicaciones asociadas con los tratamientos anteriores.^{71, 72} Sin embargo, las respuestas pueden variar mucho entre pacientes y para algunos podría ser apropiado recibir terapia combinada.⁶⁹ Un estudio importante demostró que combinar terapias anti-VEGF con láser podría ofrecer beneficios más duraderos en la reducción del edema requiriéndose inyecciones menos frecuentes. La combinación de corticoides con tratamiento anti-VEGF no demostró beneficios adicionales al tratamiento anti-VEGF solo.⁶⁴

El advenimiento de la terapia anti-VEGF ha revolucionado el tratamiento de EMD y ofrece a los pacientes una nueva promesa para mantener su calidad de vida. En la actualidad hay dos drogas ranibizumab (Lucentis) y aflibercept (Eylea) aprobadas para el tratamiento de EMD en Estados Unidos^111,112 y la Unión Europea.^113,114 Hay estudios en marcha y se necesita más información para entender el rol y las limitaciones de otros agentes, Las estrategias de tratamiento de EMD continuarán evolucionando a medida que estos estudios obtengan más datos.

Lucentis

Lucentis (ranibizumab) es la primera droga anti-VEGF aprobada para el tratamiento de EMD. Se inyecta directamente dentro del ojo a una dosis mensual de 0,3 mg y puede estabilizar y hasta mejorar la visión de los pacientes. Lucentis también se aprobó para el tratamiento de otras enfermedades oculares, la degeneración macular asociada a la edad – húmeda (DMAE húmeda) y la oclusión de la vena retiniana (OVR).

Los datos de los estudios clínicos de Fase III RISE y RIDE que incorporaron más de 750 pacientes han demostrado que después de dos años de tratamiento, las inyecciones mensuales de 0,3 mg de Lucentis mejoraron la visión significativamente entre el 34% y el 45% de los pacientes con ganancias de al menos 15 letras de agudeza visual y además contribuyeron a prevenir más pérdida visual. El tratamiento con Lucentis también redujo el espesor de la retina central, rara vez se presentaron efectos secundarios.

El estudio de Fase III llamado RESTORE incluyó 345 pacientes con deterioro visual por EMD y demostró que las inyecciones de 0,5 mg de Lucentis solas y combinadas con láser mejoraron la visión y redujeron el edema macular mucho más que el tratamiento láser solo.¹⁰² Después de 12 meses de tratamiento, la agudeza visual mejoró al menos 15 letras en 23% de los pacientes que recibieron inyecciones de Lucentis comparado con sólo 8,2% de los pacientes tratados solamente con láser.¹⁰²

Estos resultados positivos promovieron la extensión del estudio RESTORE por un segundo año, el estudio fase III b que incluyó 220 pacientes y demostró que los beneficios obtenidos en la visión durante los primeros 12 meses se mantenían a los 24 meses.¹⁰³ También se redujo el espesor de la retina de los pacientes tratados con inyecciones de 0,5 mg de Lucentis comparados con los ojos tratados solamente con láser.¹⁰³

Los efectos secundarios más comunes observados en los 2 años fueron: nasofaringitis, dolor ocular, hipertensión y cataratas. No se presentó ningún tema de seguridad entre el primer y segundo año de tratamiento.¹⁰³

Los efectos secundarios comunes reportados con las inyecciones de Lucentis incluyen: hemorragia conjuntival, cataratas, aumento de la presión intraocular y desprendimiento del vítreo. ^{98, 99}

Eylea
 

Eylea (aflibercept) es la segunda droga anti-VEGF aprobada para el tratamiento de EMD y logra estabilizar y hasta mejorar la visión en los pacientes con EMD. Se inyecta directamente dentro del ojo a una dosis recomendada de 2 mg cada 8 semanas después de un ciclo de 5 inyecciones iniciales por mes (4 semanas). Eylea se aprobó para el tratamiento de otras enfermedades oculares: degeneración macular húmeda asociada con la edad (DMAE húmeda) y oclusión de la vena central de la retina (OVCR).
 

La aprobación de Eylea para el tratamiento de EMD se basó en los resultados obtenidos de los estudios de fase 3 VIVI-DME y VISTA-DME a los 12 meses de tratamiento que demostraron que las inyecciones de Eylea estabilizaban y mejoraban la visión con más efectividad que la terapia láser. Estos estudios incluyeron 862 participantes tratados: con 2 mg de Eylea por mes, o con 2 mg de Eylea cada 2 meses después de un ciclo inicial de 5 inyecciones mensuales o bien con terapia láser sola.
 

A los 12 meses de tratamiento los pacientes del estudio VISTA-DME tratados con 2mg de Eylea por mes lograron un cambio promedio de agudeza visual de 12,5 letras comparado con 10,7 letras observado en los que recibieron 2 mg cada dos meses (después de 5 inyecciones mensuales iniciales) y 0,2 letras en los tratados con láser. La agudeza visual mejoró al menos 15 letras en 41,6% de los pacientes que recibieron las inyecciones mensuales de Eylea comparado con 31,1% de los tratados con Eylea cada 2 meses (después de 5 inyecciones mensuales iniciales) y 7,8% de los pacientes tratados con láser. El espesor de la retina central también se redujo mucho más en los pacientes tratados con ambos regímenes de Eylea que en los ojos tratados con láser.
 

En el estudio VIVID-DME, los pacientes tratados con 2mg de Eylea por mes lograron un cambio promedio en su agudeza visual de 10,5 letras comparado con 10,7 letras en los pacientes tratados con Eylea cada dos meses (después de 5 inyecciones mensuales iniciales) y 1,2 letras en el grupo tratado con láser. La agudeza visual mejoró 15 letras en 32,4% de los pacientes tratados con las inyecciones mensuales de Eylea, en 33,3% de los ojos tratados con Eylea cada 2 meses (después de 5 inyecciones mensuales iniciales) y en 9,1% de los que recibieron tratamiento con láser.
 

Los estudios VISTA-DME y VIVID-DME continúan en curso por un total de 3 años.
 

Los efectos secundarios comunes reportados con las inyecciones de Eylea en los estudios de EMD incluyen: hemorragia conjuntival, dolor ocular, hiperemia ocular y manchas flotantes en el vítreo (“moscas”).

(English) DRCR.net Protocol T

 
The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network completed a 1-year head-to-head comparison trial of ranibizumab, bevacizumab, and aflibercept. The results of the Protocol T study, involving 660 participants, demonstrated that aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab are all effective and relatively safe treatments for DME, with little difference between the drugs with baseline visual acuity 20/40 or better. The data did show, however, that at a baseline visual acuity of 20/50 or worse, aflibercept is the more effective treatment at improving vision. As the study noted, “at worse initial levels of vision, aflibercept had a clinically meaningful advantage; for example, an improvement in the visual-acuity letter score of at least 15 (3 snellen lines) was observed in 63% more aflibercept-treated eyes than bevacizumab-treated eyes (67% vs. 41%) and in 34% more aflibercept-treated eyes than ranibizumab-treated eyes (67% vs. 50%).”
 
The mean change in central subfield thickness (CST) from baseline was greater with aflibercept compared to the other agents, regardless of baseline visual acuity, and the reductions in CST with aflibercept were significantly greater compared to bevacizumab. On average, subfield thickness decreased by 169 μm with aflibercept, 101 μm with bevacizumab, and 147 μm with ranibizumab. Laser photocoagulation was performed in fewer aflibercept-treated eyes compared to eyes treated with the other agents, which may reflect the greater proportion of aflibercept-treated patients with resolution of central-subfield involved diabetic macular edema.
 
Retina specialists disagree about how to interpret Protocol T, the first direct head-to-head comparison study of the anti-VEGF agents in use today. The study’s findings indicate that aflibercept may be a better choice for patients with vision that is 20/50 or worse, but for patients with mild vision loss, the findings suggest that all three agents are similarly effective and 75% of patients with DME present have a baseline VA of 20/40 or better. Affordability may therefore become an important factor in treatment decisions.
 
It is important to note that the bevacizumab used in Protocol T was not in a form that is readily available to clinicians. Thus, the findings may not reflect a true head-to-head comparison of the three drugs.
 
References:
 
The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2015;372:1193-1203;
Martin DF, Maguire MG. Treatment choice for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372:1260-1261.

La fotocoagulación focal con láser, conocida como tratamiento con láser focal, ha sido hasta hace poco tiempo el tratamiento standard para EMD.⁶ Estabiliza la visión y puede prevenir la pérdida visual causada por EMD¹⁶ pero rara vez mejora la agudeza visual.^{15, 16, 62}/ La terapia láser no ha sido efectiva en la mayoría de los pacientes con EMD difuso.²⁴ Esto recalca la importancia de someterse a controles en busca de EMD y de retinopatía diabética antes de tener síntomas.

Hasta hace poco tiempo el tratamiento con láser focal era el tratamiento standard para EMD.⁶

Durante la fotocoagulación con láser se producen pequeñas quemaduras con el láser en las áreas de la retina que filtran líquido para disminuir la cantidad de líquido y frenar las filtraciones. Este tratamiento suele completarse en una sola sesión pero algunos casos requieren múltiples procedimientos. Si usted tiene EMD en sus dos ojos, el láser se aplica un ojo por vez y los procedimientos se realizan separados por varias semanas.¹⁵

La terapia láser no siempre es efectiva. Los temas de seguridad incluyen posibles molestias durante el procedimiento y posibles daños o cicatrices en la retina.⁶³

Si se filtró al vítreo una excesiva cantidad de sangre o si la retina se desprendió del ojo, su médico puede recomendarle una Vitrectomía. ¹³ La Vitrectomía es un procedimiento en el cual se reemplaza vítreo con solución salina lo cual mejora la agudeza visual y mantiene la anatomía del ojo. ⁶⁸ La Vitrectomía ha tenido éxito en restaurar la visión al eliminar la sangre pero no es tan efectiva para re-insertar la retina.¹³
 

Los corticoides actúan contra dos mecanismos diferentes que causan la enfermedad: inflamación (o hinchazón) y la expresión de VEGF.⁶⁴

Hay muchísima evidencia que la inflamación y la expresión del factor de crecimiento VEGF contribuyen al desarrollo de EMD.^{6, 64, 65} Los corticoides son anti-inflamatorios y pueden interferir con los mecanismos que producen inflamación dentro de los vasos sanguíneos. Además, los corticoides suprimen la expresión de VEGF y, al hacerlo, previenen el daño a los vasos sanguíneos y el crecimiento de vasos anormales.⁶⁴

 
Los corticoides pueden administrarse por medio de una inyección intravítrea⁶⁶ o mediante implantes de liberación prolongada.⁹⁵ Los implantes pueden ofrecer el beneficio de dosis menos frecuentes que las inyecciones.⁶

La terapia con corticoides demostró un beneficio a corto plazo mayor que el tratamiento con láser en cuanto a la ganancia de agudeza visual. Sin embargo, su beneficio declina después de transcurridos unos meses y al final es inferior al láser en el segundo o tercer año. El tratamiento combinado de corticoides y láser también da mejores resultados a corto plazo que los corticoides solos, pero los beneficios se van perdiendo en el largo plazo y finalmente son equivalentes a los resultados del tratamiento sólo con corticoides.⁶

La terapia con corticoides puede causar otras complicaciones oculares como las cataratas o el aumento de la presión intraocular que es un factor de riesgo importante de glaucoma.⁶⁷ Hay estudios que demostraron mayor cantidad de complicaciones con el tratamiento combinado que con corticoides solos.^{6, 64, 66} Los implantes de liberación prolongada también demostraron causar efectos secundarios similares.⁶⁶

Ozurdex

Ozurdex es un implante de corticoides liberación prolongada y biodegradable que recientemente se aprobó en Estados Unidos para adultos que tengan implantado un lente intraocular artificial (pseudofáquicos) o programados para cirugía de cataratas (fáquica)¹¹⁷ y en la Unión Europea para pacientes pseudofáquicos y para los que no se benefician de otras terapias sin corticoides.¹¹⁸ El implante contiene 0,7 mg de dexametasona y se inyecta en el vítreo del ojo, libera el medicamento gradualmente con el paso del tiempo. Ozurdex también se aprobó para el tratamiento de otras enfermedades oculares llamadas Oclusión de la Venasde la Retina o de la Vena Central de la Retina (ORVR u OVCR) y las uveítis no infecciosas que afectan al segmento posterior del ojo. ¹¹⁹

Ozurdex puede ayudar a estabilizar la visión en pacientes con EMD sin necesidad de dar inyecciones mensuales de anti-VEGF.¹²⁰

Los efectos secundarios comunes reportados con Ozurdex en los estudios clínicos de pacientes con EMD incluyen cataratas, aumento de la presión ocular y hemorragia conjuntival.¹²¹
 

Iluvien
 

Iluvien es un implante de corticoides de liberación prolongada, no –erosionable, aprobado en Estados Unidos, Austria, Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Noruega, Portugal, España, Suecia y el Reino Unido para el tratamiento del deterioro de visión asociado con EMD crónico que con respuesta insuficiente a las terapias disponibles.¹²³ El implante que contiene 0,00023 mg de fluocinolona acetonida (FA) se inyecta dentro del vítreo y está diseñado para liberar el medicamento gradualmente durante un plazo de hasta 3 años.¹²⁴

Iluvien puede estabilizar o hasta mejorar la visión de los pacientes con EMD sin necesidad de dar inyecciones mensuales de anti-VEGF.¹²⁵

 
Los efectos secundarios comunes reportados para Iluvien en los estudios de EMD incluyen: cataratas y aumento de la presión intraocular.¹²⁶

Existe una necesidad creciente de tratamientos efectivos para EMD a medida que la población envejece y la prevalencia de EMD aumenta.²² Hay estudios clínicos en curso para investigar el rol de diferentes agentes anti-VEGF para el tratamiento de EMD. También se está estudiando su duración y las terapias combinadas. Se necesita más investigación para entender mejor el rol de otros factores de riesgo en el desarrollo de EMD para¹⁹ poder informar a los programas de salud pública y ayudar a prevenir los casos de EMD.⁷⁴ También se necesita entender mejor la combinación de terapia anti-VEGF con láser.⁶²
La investigación futura para dilucidar si los resultados del tratamiento anti-VEGF difieren dependiendo si es EMD focal o difuso ayudaría a mejorar la atención de los pacientes. Finalmente, aún se necesitan más estudios en el futuro para identificar los efectos adversos y toxicidades de la terapia anti-VEGF.⁷⁵

Todos estos desarrollos representan una verdadera promesa para los pacientes con EMD, tratamiento más efectivo que mejora notablemente la calidad de vida.