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Panoramica Diapositive
 

Introduzione

Se viene riscontrato l’edema maculare diabetico, ci sono numerose opzioni di trattamento. Lavorare al fianco di uno specialista esperto nella gestione del DME è la soluzione migliore per identificare il trattamento migliore per il proprio caso.

Scopri le opzioni migliori per te! Come paziente affetto da DME devi conoscere tutto quanto c’è da sapere sulla tua condizione.

Terapia Anti-VEGF

Un grosso passo avanti nel trattamento della perdita della vista nelle persone affette da DME è stato l’introduzione di farmaci anti-VEGF, che si basano sui recenti sviluppi nella comprensione dei diversi meccanismi che provocano il DME. Questi farmaci sono pensati per attaccare i fattori specifici che contribuiscono allo sviluppo del DME e stanno migliorando la nostra possibilità di trattare questa patologia.

 

 

Gli agenti Anti-VEGF mirano e bloccano la glicoproteina VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare). Nel DME, il VEGF nella retina è prodotto in quantità molto più alte del normale. Abbassare i livelli di VEGF con farmaci anti-VEGF riduce gli effetti che produce sui vasi sanguigni della retina, stimolando una riduzione dell’edema maculare senza rischio di sviluppare importanti complicanze oculari.

 

Ci sono tre risposte principali alla terapia anti-VEGF:

 

  • 1) Riduzione della permeabilità vascolare
  • 2) Riduzione dell’ispessimento della macula e della retina
  • 3) Migliore acutezza visiva

Una volta bloccata la sovra espressione del VEGF, i suoi effetti diminuiscono e i vasi che perdono liquidi si riducono, facendo regredire il DME.

 

La terapia Anti-VEGF è il trattamento preferenziale; i test clinici hanno dimostrato che è più efficace nel ridurre il DME e nel migliorare la vista rispetto alla terapia corticosteroidea o alla fotocoagulazione laser, e non provoca complicanze come i trattamenti precedenti. Tuttavia, le risposte possono variare grandemente fra i pazienti e quindi per alcuni può essere consigliabile una terapia combinata. Un importante studio ha dimostrato che combinare la terapia anti-VEGF al laser può avere dei benefici a lungo termine nella riduzione dell’edema, riducendo anche il numero delle iniezioni necessarie. Abbinare la terapia corticosteroida con il trattamento anti-VEGF non si è dimostrato più efficace rispetto al singolo trattamento anti-VEGF.

 

Le terapie anti-VEGF hanno rivoluzionato il trattamento del DME offrendo ai pazienti nuove speranze per mantenere una qualità di vita migliore. Ad oggi sono stati approvati due agenti, ranibizumab (Lucentis) e aflibercept (Eylea), per il trattamento del DME negli Stati Uniti e nell’Unione Europea. Gli studi clinici stanno andando avanti e serviranno altri dati per comprendere il ruolo e i limiti di altri agenti. Le strategie per gestire il DME continueranno ad evolvere man mano che nuovi dati saranno raccolti grazie a questi studi.

 

 

Terapie Anti-VEGF Approvate

Lucentis

 

Lucentis (ranibizumab) è il primo farmaco anti-VEGF ad essere stato approvato per il trattamento del DME. Viene iniettato direttamente nell’occhio con una dose mensile. raccomandata di 0.5 mg e può stabilizzare o persino migliorare la vista nei pazienti affetti da DME. Lucentis è anche stato approvato per il trattamento di altre patologie oculari chiamate degenerazione maculare legata all’età (AMD Umida) e occlusione venosa retinica (RVO).

 

I dati degli studi clinici di fase III RISE e RIDE, che hanno coinvolto oltre 750 pazienti, hanno dimostrato che dopo due anni di trattamento le iniezioni mensili di 0.3 mg di Lucentis hanno migliorato notevolmente la vista nel 34%- 45% dei pazienti, con un guadagno di almeno 15 lettere di acutezza visiva, e hanno aiutato a prevenire ulteriore perdita nella vista. Lucentis ha anche ridotto lo spessore centrale della retina e la comparsa di effetti collaterali è stata più rara.

 

Lo studio di fase III RESTORE che ha coinvolto 345 pazienti con difficoltà visive causate dal DME ha dimostrato che le iniezioni di 0.5 mg di Lucentis da solo o in combinazione con il laser hanno migliorato la vista e ridotto l’edema maculare molto di più rispetto alla sola terapia laser. Dopo 12 mesi di trattamento, l’acutezza visiva è migliorata di almeno 15 lettere nel 23% dei pazienti che hanno ricevuto le iniezioni di Lucentis rispetto al solo 8.2% dei pazienti che hanno ricevuto solo la terapia laser.

 

Questi risultati positivi hanno dato la spinta per estendere lo studio di fase III RESTORE fino al secondo anno. Uno studio che ha coinvolto 220 pazienti e dimostrato che i benefici guadagnati nella vista nei primi 12 mesi erano mantenuti dopo 24 mesi. Inoltre, nei pazienti che hanno ricevuto le iniezioni da 0.5 mg di Lucentis, l’ispessimento della retina centrale si era ridotto in modo molto più significativo rispetto a chi aveva ricevuto solo il laser.

 

Gli effetti collaterali più comuni dopo 2 anni sono stati naso, faringiti, dolori oculari, ipertensione e cataratta. Non sono emersi nuovi problemi di sicurezza tra il primo e secondo anno di trattamento.

 

Gli effetti collaterali comunemente riportati in seguito alle iniezioni di Lucentis includono emorragia congiuntivale, cataratta, aumento della pressione intraoculare e distacco del vitreo.

 

Eylea
 

Eylea (aflibercept) è il secondo farmaco anti-VEGF ad essere stato approvato per il DME e può stabilizzare o persino migliorare la vista nei pazienti con DME. Viene iniettato direttamente nell’occhio con una dose raccomandata di 2 mg ogni 8 settimane dopo cinque Iniezioni iniziali mensili ogni 4 settimane. Eylea è stato anche approvato per il trattamento di altre patologie oculari chiamate degenerazione maculare legata all’età (AMD Umida) e occlusione della vena centrale della retina (CRVO).

 

L’approvazione di Eylea per il trattamento del DME si è basata sui risultati a 12 mesi degli studi clinici di fase 3 VIVID-DME e VISTA-DME, che hanno dimostrato che le iniezioni di Eylea hanno migliorato e stabilizzato la vista in modo persino più efficace della laser terapia. Questi studi clinici hanno coinvolto 862 partecipanti che hanno ricevuto o 2 mg di Eylea ogni mese, o 2 mg di Eylea ogni due mesi dopo 5 iniezioni mensili iniziali, o solo la laser terapia. Dopo 12 mesi di trattamento, i pazienti dello studio VISTA-DME, che avevano ricevuto 2 mg di Eylea ogni mese, avevano riportato una variazione nell’acutezza visiva di 12.5 lettere, rispetto alle 10.7 lettere di coloro che avevano ricevuto 2 mg ogni due mesi (dopo 5 iniezioni mensili iniziali), e 0.2 lettere di coloro che avevano ricevuto il laser. L’acutezza visiva è migliorata di almeno 15 lettere nel 41.6% dei pazienti che avevano ricevuto iniezioni mensili di Eylea, rispetto al 31.1% dei pazienti che hanno ricevuto l’Eylea ogni 2 mesi (dopo 5 iniezioni mensili iniziali), e il 7.8% dei pazienti che avevano ricevuto il laser. Lo spessore della retina centrale si è ridotto molto di più nei pazienti che avevano ricevuto iniezioni di uno dei due dosaggi di Eylea rispetto al laser.

 

Dopo 12 mesi di trattamento, i pazienti dello studio VISTA-DME che avevano ricevuto 2 mg di Eylea mensilmente hanno riportato una variazione nell’acutezza visiva di 12.5 lettere, rispetto alle 10.7 lettere di chi aveva ricevuto 2 mg ogni due mesi (dopo 5 iniezioni mensili iniziali), e 0.2 lettere di chi aveva ricevuto il laser. L’acutezza visiva era migliorata di almeno 15 lettere nel 41.6% dei pazienti che avevano ricevuto iniezioni mensili di Eylea, rispetto al 31.1% dei pazienti che avevano ricevuto l’Eylea ogni 2 mesi (dopo 5 iniezioni mensili iniziali), e il 7.8% dei pazienti che avevano ricevuto il laser. Lo spessore della retina centrale si è ridotto molto di più nei pazienti che avevano ricevuto iniezioni di uno dei dosaggi di Eylea rispetto al laser.

 

Nello studio clinico VIVID-DME, i pazienti che hanno ricevuto 2 mg di Eylea ogni mese hanno avuto un miglioramento medio nell’acutezza visiva di 10.5 lettere rispetto alle 10.7 lettere di chi ha ricevuto l’Eylea ogni due mesi (dopo 5 iniezioni iniziali mensili), e 1.2 lettere di chi ha ricevuto il laser. L’acutezza visiva è migliorata di almeno 15 lettere per il 32.4% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni mensili di Eylea, il 33.3% dei pazienti che hanno ricevuto l’Eylea ogni 2 mesi (dopo 5 iniezioni mensili iniziali), e il 9.1% di chi ha ricevuto il laser. Lo spessore della parte centrale della retina si è inoltre ridotto in modo molto maggiore nei pazienti che hanno ricevuto uno dei due tipi di somministrazione di Eylea rispetto a chi ha ricevuto il laser.

 

Gli studi VISTA-DME e VIVID-DME sono in corso, per una durata complessiva di tre anni.
 

Fra gli effetti collaterali oculari riportati per l’Eylea negli studi clinici sul DME troviamo emorragie congiuntivali, dolore oculare, iperemia oculare e mosche volanti.

(English) Anti-VEGF Comparison Studies

(English) DRCR.net Protocol T

 
The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network completed a 1-year head-to-head comparison trial of ranibizumab, bevacizumab, and aflibercept. The results of the Protocol T study, involving 660 participants, demonstrated that aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab are all effective and relatively safe treatments for DME, with little difference between the drugs with baseline visual acuity 20/40 or better. The data did show, however, that at a baseline visual acuity of 20/50 or worse, aflibercept is the more effective treatment at improving vision. As the study noted, “at worse initial levels of vision, aflibercept had a clinically meaningful advantage; for example, an improvement in the visual-acuity letter score of at least 15 (3 snellen lines) was observed in 63% more aflibercept-treated eyes than bevacizumab-treated eyes (67% vs. 41%) and in 34% more aflibercept-treated eyes than ranibizumab-treated eyes (67% vs. 50%).”
 
The mean change in central subfield thickness (CST) from baseline was greater with aflibercept compared to the other agents, regardless of baseline visual acuity, and the reductions in CST with aflibercept were significantly greater compared to bevacizumab. On average, subfield thickness decreased by 169 μm with aflibercept, 101 μm with bevacizumab, and 147 μm with ranibizumab. Laser photocoagulation was performed in fewer aflibercept-treated eyes compared to eyes treated with the other agents, which may reflect the greater proportion of aflibercept-treated patients with resolution of central-subfield involved diabetic macular edema.
 
Retina specialists disagree about how to interpret Protocol T, the first direct head-to-head comparison study of the anti-VEGF agents in use today. The study’s findings indicate that aflibercept may be a better choice for patients with vision that is 20/50 or worse, but for patients with mild vision loss, the findings suggest that all three agents are similarly effective and 75% of patients with DME present have a baseline VA of 20/40 or better. Affordability may therefore become an important factor in treatment decisions.
 
It is important to note that the bevacizumab used in Protocol T was not in a form that is readily available to clinicians. Thus, the findings may not reflect a true head-to-head comparison of the three drugs.
 
References:
 
The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2015;372:1193-1203;
Martin DF, Maguire MG. Treatment choice for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372:1260-1261.

Fotocoagulazione Laser Focale

La fotocoagulazione laser focale, anche conosciuta come trattamento laser focale, è stato il trattamento standard per il DME fino a poco tempo fa. Stabilizza la vista e può evitare la perdita della vista provocata dal DME ma di rado migliora l’acutezza visiva. La laser terapia non è stata efficace per la maggior parte dei pazienti con DME diffuso. Ciò sottolinea quanto sia importante fare controlli preventivi per il DME e la retinopatia diabetica prima che si inizino ad avere dei sintomi.

 

Fino a poco tempo fa, il trattamento laser focale è stato il trattamento standard per il DME.

 

Durante la fotocoagulazione, le aree di perdita di fluido della retina sono esposte a piccoli raggi laser che fanno diminuire la quantità di fluido e rallentano la fuoriuscita. Questo trattamento è completato in un’unica sessione ma in alcuni casi è necessario ripetere la procedura più volte. Se si è affetti da DME in entrambi gli occhi, la laserterapia sarà eseguita su un occhio per volta, distanziando l’operazione di qualche settimana.

 

 

La laserterapia non è sempre efficace. Fra gli effetti collaterali si potrebbero riscontrare fastidio durante la procedura e probabilità di creare lesioni o cicatrici sulla retina.

Vitrectomia

Se è passato troppo sangue nel vitreo o se la retina si è distaccata dall’occhio, il medico potrà consigliare una vitrectomia. La vitrectomia è una procedura in cui il vitreo viene sostituito con una soluzione salina, migliorando l’acutezza visiva e mantenendo intatta l’anatomia dell’occhio. La vitrectomia si è rivelata di grande successo nel recupero della vista rimuovendo il sangue ma non così efficace nel riattaccare la retina.
 

Terapia Corticosteroidea

I corticosteroidi agiscono mirando due dei diversi meccanismi che causano la malattia: infiammazione (o gonfiore) ed espressione del VEGF.

 

Ci sono numerose dimostrazioni che l’infiammazione e l’espressione del fattore di crescita VEGF contribuiscono allo sviluppo del DME. Gli steroidi sono anti-infiammatori e possono interferire con i meccanismi che causano l’infiammazione nei vasi sanguigni. Inoltre,gli steroidi sopprimono l’espressione del VEGF e, così facendo, prevengono i danni ai vasi sanguigni e la crescita di vasi anormali.

 

I corticosteroidi possono essere somministrati tramite iniezione intravitreale o con impianti a rilascio progressivo. Gli impianti sono più vantaggiosi perché richiedono dosaggi inferiori rispetto alle iniezioni.

 

 

La terapia corticosteroidea ha avuto benefici a breve termine migliori rispetto al trattamento laser in termini d’acutezza visiva. Tuttavia i benefici si riducono col passare dei mesi, fino a diventare persino inferiori al laser dal secondo o terzo anno. Il trattamento che combina terapia corticosteroidea e laser ha riscontrato risultati maggiori rispetto alla terapia corticosteroidea da sola ma tali benefici si riducono sul lungo termine e infine si livellano a quelli della sola terapia steroidea.

 

La terapia corticosteroidea può causare complicanze oculari come cataratta o aumento nella pressione intraoculare, principale fattore di rischio per il glaucoma. Studi hanno evidenziato tassi di complicanze maggiori dal trattamento combinato rispetto alla terapia corticosteroidea da sola. Gli impianti a rilascio progressivo dimostrano di provocare effetti collaterali simili.

Terapie Corticosteroidi Approvate

Ozurdex

Ozurdex è un impianto corticosteroide biodegradabile a lento rilascio approvato recentemente per il trattamento di DME negli Stati Uniti per gli adulti con impianto di cristallino artificiale (pseudofachico) o con intervento programmato per cataratta (fachico), e nell’Unione Europea per pazienti pseudofachici e per quelli che non hanno beneficiato dalla terapia non-corticosteroidea. L’impianto, che contiene 0.7 mg di desametasone, è iniettato nel vitreo dell’occhio e rilascia gradualmente il farmaco nel tempo. L’Ozurdex è stato approvato per il trattamento di altre malattie oculari chiamate occlusione della retina (BRVO o CRVO) e uveiti non infettive che colpiscono il segmento posteriore dell’occhio.

 

L’Ozurdex può aiutare a stabilizzare la vista nei pazienti colpiti da DME senza dover eseguire iniezioni mensili anti-VEGF.

 

Fra gli effetti collaterali più comuni dell’Ozurdex negli studi clinici per il DME troviamo cataratta, aumento della pressione oculare e emorragia congiuntivale.

 

Iluvien
 

Iluvien è un impianto non erodibile, a rilascio controllato di corticosteroide, approvato negli Stati Uniti, in Austria, Danimarca, Francia, Germania, Italia, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia e Inghilterra per il trattamento della perdita della vista associata al DME cronico considerato non sufficientemente responsivo alle terapie disponibili. L’impianto, che contiene 0.00023 mg di fluocinolone acetonide (FA), è iniettato nel vitreo dell’occhio ed è stato creato per il rilascio graduale del farmaco fino a tre anni.

 

Iluvien può aiutare a stabilizzare o persino migliorare la vista nei pazienti con DME senza dover effettuare iniezioni mensili anti-VEGF.

 

Fra gli effetti collaterali più comuni di Iluvien negli studi clinici per il DME troviamo cataratta e aumento della pressione oculare.

Conclusioni & Direzioni Future

C’è sempre più necessità di trovare un trattamento efficace per il DME, la cui incidenza aumenta insieme all’avanzamento dell’età della popolazione. Sono attualmente in corso studi clinici che investigano sul ruolo dei diversi agenti anti-VEGF per il trattamento del DME. Sono in corso di studio anche la durata e la combinazione di terapie. Sono necessarie altre ricerche per comprendere meglio il ruolo degli altri fattori di rischio nello sviluppo del DME, anche per dare maggiore informazioni per i programmi di salute pubblica e aiutare a prevenire lo sviluppo di nuovi casi di DME. E’ necessario anche comprendere meglio il ruolo della terapia combinata tra laser e anti-VEGF. Ulteriori indagini su come i risultati del trattamento anti-VEGF differiscano fra DME di tipo focale e diffuso aiuterebbe a migliorare le cure per il paziente. Infine, sono ancora necessari studi per valutare gli effetti tossici e gli eventuali eventi avversi delle terapie anti-VEGF.

 

Questi sviluppi fanno ben sperare che si possano fornire ai pazienti con DME i trattamenti migliori, regalandogli una qualità di vita maggiore.