O edema macular diabético (EMD) é uma doença que afeta a visão e que pode causar perda de visão grave, e até mesmo permanente. Estima-se que 285 milhões de pessoas ao redor do mundo se tornaram deficientes visuais em 2010, sendo 39 milhões completamente cegas.⁹⁶ Foi estimado que em 2010, 21 milhões de pessoas viviam com EMD ao redor do mundo.²⁰
 
A perda de visão não apenas impossibilita viver uma vida de alta qualidade de forma independente, mas sua prevalência ao redor do mundo também impõe uma responsabilidade social e econômica aos indivíduos, comunidades e governos.⁹⁷
 
O EMD se desenvolve a partir de uma condição oftalmológica chamada retinopatia diabética, que é uma complicação do diabetes tipo 1 e tipo 2. Aproximadamente 11% dos pacientes diabéticos atualmente apresentam EMD e a prevalência aumenta com a duração do diabetes.⁹⁷ Para entender o EMD, devemos primeiro entender o diabetes e a retinopatia diabética.
 

O diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira entre adultos com idade entre 20 e 74 anos.

O diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira entre adultos com idade entre 20 e 74 anos.¹

 
O diabetes ocorre quando o pâncreas não produz os níveis adequados de insulina, ou não é capaz de usar a insulina de forma adequada. Isso resulta em níveis elevados de glicose sanguínea (açúcar no sangue) que deve ser gerenciado para prevenir outras condições sérias, tais como complicações vasculares, falência de órgãos ou morte prematura.²
 
O diabetes é uma doença crônica que precisa ser gerenciada regularmente. Atualmente não existe cura, porém vários tratamentos têm sido eficazes na manutenção da qualidade de vida do paciente. 
A Federação Internacional de Diabetes (FID) estima que 382 milhões de pessoas vivem com diabetes ao redor do mundo.⁷.
 
 

Diabetes: Tipo 1 e 2

 
Tipo 1
No diabetes tipo 1, o pâncreas não produz insulina,¹² portanto, as pessoas com essa condição recebem insulina através de injeção ou de uma bomba.² O diabetes tipo 1 pode ocorrer em qualquer idade, porém é normalmente diagnosticado em crianças e adultos jovens. Pacientes com tipo 1 somam 5% dos casos de diabetes,^{2, 10} mas 98% deste grupo desenvolve algum tipo de retinopatia após pelo menos 15 anos.¹⁴
 
Tipo 2
No diabetes tipo 2, o corpo não produz insulina² suficiente ou não a utiliza de forma eficiente,¹² então ocorre o acúmulo de glicose no sangue ao invés da alocação para as células. Altos níveis de glicose sanguínea de forma crônica podem levar a uma gama de complicações de saúde com o tempo,¹¹ tais como cegueira causada por doença ocular diabética. 78% dos pacientes com diabetes tipo 2 desenvolverão alguma forma de retinopatia após pelo menos 15 anos.¹⁴
 

Complicações
O diabetes pode levar a uma gama de complicações de saúde, tais como cegueira, pressão arterial elevada, doença renal, neuropatia (doença do sistema nervoso), doença cardíaca, acidente vascular cerebral e amputação.³
 
A cegueira pode ser causada por várias complicações oftalmológicas conhecidas como doença ocular diabética.
 
Principais áreas do corpo afetadas pelo diabetes
 
O diabetes afeta quase todo o corpo. O alto acúmulo de glicose no sangue pode levar a um número de complicações afetando desde os olhos aos pés. O controle dos níveis de glicose no sangue pode ajudar a prevenir e gerenciar tais complicações.
 
Esta imagem destaca as partes do corpo mais frequentemente afetadas pelo diabetes.
 

Doença ocular diabética
A doença ocular diabética representa um número de condições oculares que pacientes diabéticos podem desenvolver devido a diabetes, incluindo retinopatia diabética e edema macular diabético. Ambas as condições podem causar perda de visão e cegueira..¹⁵

A retinopatia diabética (RD) é a doença ocular diabética mais comum e a principal causa de cegueira entre os adultos em idade laboral ativa ao redor do mundo.⁷ Qualquer pessoa com diabetes tipo 1 ou tipo 2 está em risco¹⁵ e deveria realizar um exame de fundo de olho uma vez por ano para pesquisar RD. O edema macular diabético pode ocorrer em qualquer fase da progressão da retinopatia diabética.¹⁵

A retinopatia diabética é a principal causa de novas causas de cegueira entre adultos com idade entre 20 e 74 anos.¹⁶

A retinopatia diabética é um distúrbio da retina que ocorre quando os vasos sanguíneos da retina são danificados como uma complicação do diabetes. A retina é o tecido no fundo do olho que recebe o que é visto e envia sinais ao cérebro.¹⁷ Uma pequena parte da retina, chamada mácula, é crítica para visualizar os detalhes finos com clareza.¹³

Prevalência
A retinopatia diabética afetava aproximadamente 93 pessoas ao redor do mundo até 2010.²⁰ A estimativa global em 2010 foi de que um terço das pessoas com diabetes apresenta sinais de retinopatia diabética.¹⁹

De acordo com a Associação Americana de Diabetes, a maioria das pessoas com diabetes desenvolverá alguma forma de retinopatia.¹³

Desenvolvimento da retinopatia diabética
Em pessoas com diabetes, os níveis elevados de glicose sanguínea causam danos e inchaço nos vasos sanguíneos da retina.²³ Isso pode privar a retina do oxigênio necessário (um condição chamada de hipóxia), o que causa um aumento nos níveis da glicoproteína VEGF (fator de crescimento vascular endotelial). Os altos níveis de VEGF na retina aumentam a permeabilidade vascular e enfraquecem os vasos sanguíneos da retina, o que contribui para o vazamento dos vasos sanguíneos.
 
Quando há vazamento de fluidos dos vasos sanguíneos para a retina, a retina incha e a visão fica embaçada. Se não tratado, isso pode levar a grave perda de visão. Na maioria dos casos, a retinopatia diabética afeta ambos os olhos.⁵⁴
 

Há dois tipos de retinopatia diabética:

1) Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP)
A forma mais comum de retinopatia, esta condição ocorre quando pequenos vasos sanguíneos na retina incham e formam bolsas ou microaneurismas, que bloqueiam os vasos sanguíneos na retina. Conforme mais vasos sanguíneos são bloqueados, a retinopatia não proliferativa progride de leve a moderada até estágios graves.¹³

2) Retinopatia diabética proliferativa (RPD)
Este é o estágio mais grave da retinopatia. Pode levar vários anos para desenvolver. No estágio proliferativo, a retina não recebe dos vasos sanguíneos danificados nutrientes ou oxigênio suficiente, então ela envia sinais para os tecidos adjacentes para crescimento de novos vasos sanguíneos (neovascularização) para nutrição. Isso eleva os níveis de VEGF o suficiente para estimular o crescimento de novos vasos sanguíneos. No entanto, esses novos vasos sanguíneos são frágeis e se rompem facilmente. Quando eles se rompem, o fluido e o sangue vazam para a retina, embaçam a visão e, se não tratado, causam grave perda de visão.^{13, 77}

O tratamento imediato e acompanhamento podem reduzir o risco de cegueira causado pela retinopatia proliferativa em 95%.¹⁵

A retinopatia diabética se desenvolve em quatro estágios.¹⁵ O EMD se desenvolve em qualquer estágio, embora seja mais comum em estágios avançados.²⁴
 

 
O edema macular pode se desenvolver silenciosamente (sem sintomas) em qualquer um dos quatro estágios da retinopatia diabética,¹⁵ embora seja mais comum nos estágios mais avançados.²⁴

O edema macular diabético (EMD) é uma forma de retinopatia diabética e uma das principais causas de perda de visão em pacientes com RD.^{26, 27} Ele é caracterizado por inchaço ou espessamento da retina e vazamento de fluido, especificamente na mácula,²⁸ uma pequena área no fundo do olho responsável pelo foco e nitidez da visão.¹⁵

Prevalência
Estima-se que 21 milhões de pessoas ao redor do mundo vivem com EMD.²⁰ Mais de 20% das pessoas com diabetes tipo 1 e 14-25% das pessoas com diabetes tipo 2 (dependendo de seu uso de insulina) desenvolverão EMD em dez anos.^{29, 30}

Desenvolvimento do EMD
O EMD é causado quando o fluido acumula na mácula. Ele pode se desenvolver sem sintomas em qualquer um dos quatro estágios da retinopatia diabética, embora seja mais comum nos estágios mais avançados. É encontrado em quase 50% das pessoas com retinopatia proliferativa, o estágio avançado de RD.¹⁵

Conforme descrito no desenvolvimento da retinopatia diabética, os altos níveis de glicose sanguínea em pacientes com diabetes causam danos nos vasos sanguíneos da retina. Isso pode privar a retina do oxigênio necessário (um condição chamada de hipóxia), que causa um aumento ou regulação positiva nos níveis da glicoproteína VEGF (fator de crescimento vascular endotelial). Altos níveis de VEGF enfraquecem a parede do vaso e aumenta a permeabilidade vascular, o que contribui para o vazamento dos vasos sanguíneos.

Conforme esses vasos deixam fluido e sangue vazar para a retina e, consequentemente, a mácula, esta incha e se torna mais espessa, resultando em edema macular.¹⁵

O inchaço da mácula reduz a acuidade visual, a clareza e nitidez da visão à distância e desfoca a visão. Se não tratado, o EMD pode causar perda de visão grave ou até mesmo permanente. Quando o EMD é tratado em estágio inicial, a perda de visão pode ser retardada, interrompida ou, em alguns casos, até mesmo revertida.¹³

EMD: DOIS TIPOS

Existem dois tipos de edema macular diabético: focal e difuso. No entanto, não há definição clara, consistente para esses dois tipos e a classificação e uso destes termos tem sido inconsistente.³² A distinção entre a forma focal e difusa pode ser útil, uma vez que elas podem apresentar processos patológicos diferentes, o que afetaria o prognóstico e resultados do tratamento indicado²⁴ para algumas terapias.

Focal
O edema macular focal é a forma mais comum e menos grave de EMD.³² É causado pelas alterações na estrutura dos vasos sanguíneos da retina, tais como microaneurismas ou capilares dilatados,^{32, 34} com vazamento de fluido em uma pequena área da mácula e não envolvem o centro da mácula.³² Uma vez que o edema é limitado, a acuidade visual não é reduzida tanto quanto com a forma difusa.

Difuso
O edema macular difuso é menos comum, porém, é uma forma mais grave de EMD que pode ser de difícil gerenciamento. Ele ocorre quando pequenos capilares na e ao redor da mácula apresentam vazamento de fluido por toda a mácula,³⁴ inclusive no centro.³² Como resultado, a maior parte da mácula se torna espessa e a acuidade visual é gravemente reduzida. O risco de desenvolver o edema macular difuso aumenta com a gravidade da retinopatia diabética.²⁸

Um fator de risco é qualquer coisa que afeta suas chances de adquirir uma doença. As pesquisas têm focado em fatores de risco para retinopatia diabética, portanto, há pouca investigação sobre fatores de risco específicos para EMD.²⁴  No entanto, tanto a retinopatia diabética como o EMD se desenvolvem como uma complicação da diabetes ou possuem fatores de risco similares.

A abordagem dos fatores de risco é a melhor maneira de desacelerar ou interromper a progressão de qualquer uma das doenças, o que pode ocorrer sem quaisquer alterações na visão até que seja muito tarde para tratar a condição. A retinopatia diabética e o EMD raramente apresentam sintomas visuais em seus estágios iniciais e a perda de visão pode ocorrer de repente, assim sendo, é importante realizar exames regulares antes do aparecimento de sintomas.¹³

AVISO: A retinopatia diabética & o EMD NÃO dão sintomas durante o desenvolvimento!

A retinopatia diabética se desenvolve sem sintomas iniciais e não causa dor.¹⁵ Mesmo em estágios avançados, a retinopatia proliferativa pode não causar sintomas. O edema macular pode se desenvolver em qualquer estágio da retinopatia diabética sem afetar a visão.¹⁵ É importante não aguardar os sintomas. Realize testes visuais antes de ocorrer qualquer problema com sua visão.

Até 50% dos pacientes com diabetes não fazem exames de vista ou são diagnosticados quando é tarde demais para o sucesso do tratamento.⁵⁴

Se ocorrer o vazamento dos vasos sanguíneos no olho, há a chance de ocorrer pontos cegos (manchas) na visão. Os pontos podem sumir temporariamente, mas o sangramento pode ocorrer novamente e danificar a visão se a condição não for tratada. Também pode ocorrer visão embaçada ou as cores podem parecer desbotadas.⁵⁵  Procure um oftalmologista ao primeiro sinal de qualquer um desses sintomas.

Em seus estágios iniciais, a retinopatia diabética pode ser tratada e a visão pode ser preservada.¹⁹ Se não for realizado tratamento, a retinopatia diabética pode progredir para a forma proliferativa. O edema macular também pode se desenvolver sem sintomas e, se não for realizado tratamento no tempo adequado, o EMD pode resultar em perda visual grave.

A detecção precoce e tratamento imediato podem salvar sua visão. Saiba como:

O que pode ser feito

A manutenção e regulação constante da sua condição deve fazer parte integral da vida de uma pessoa com diabetes. Há medidas que podem ser realizadas para prevenir ou atrasar a perda visual e gerenciar sua condição e tratamento:⁵⁶

• Triagem normal:
  Realize um exame de fundo de olho completo, com olhos dilatados, pelo menos uma vez ao ano.
   

  É recomendado que pessoas com diabetes tipo 1, com 10 anos de idade ou mais, realizem um exame de vista completo dentro de cinco anos após o diagnóstico e que pessoas com diabetes tipo 2 realizem um exame de vista completo assim que diagnosticados. Ambos os pacientes com diabetes tipo 1 e 2 devem continuar realizando os exames de vista subsequentes anualmente.sup>15,16 Após a conclusão bem sucedida de um ou mais exames normais, a redução da frequência pode ser uma opção. Se houver progressão da retinopatia diabética, os exames podem ser mais frequentes.¹⁶
   

  Converse com seu oftalmologista para avaliar a melhor frequência de exames para gerenciar sua condição e prevenir, ou retardar, a progressão da doença.

 

• Controle da glicose sanguínea
  O nível de HbA1c é uma medida de controle da glicose sanguínea de longo prazo. HbA1c é uma molécula formada quando a hemoglobina, uma proteína nas células vermelhas, se liga à glicose.³⁷ Se houver mais glicose no sangue para se ligar à hemoglobina, então será formado mais HbA1c.

   

  Mantenha seu nível de glicose sanguínea o mais próximo do normal possível.¹ A hiperglicemia desencadeia vários outros fatores de risco, portanto, o controle da glicose sanguínea pode prevenir outras complicações diabéticas e retardar ou até mesmo prevenir o desenvolvimento da retinopatia.¹⁵

   

  Discuta com seu médico sobre como melhor controlar os níveis de glicose sanguínea.

 

• Controle da pressão arterial
  Estudos demonstraram que a manutenção da pressão arterial o mais próximo do normal possível reduz o risco de complicações no sistema microvascular cerca de 33%.¹
   
   Normalmente, o objetivo é manter uma pressão arterial consistente <130/180 ou abaixo do percentil 90 para idade, sexo e altura (o menor número).¹⁶
   
  Mais informações sobre níveis saudáveis específicos de pressão arterial por idade, sexo e altura em: www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf

 

• Controle dos lipídios sanguíneos
  A manutenção dos níveis de colesterol o mais próximo do normal reduz o risco de complicações.¹ Altos níveis de colesterol total ou triglicerídeos pode elevar o risco de desenvolver EMD em duas ou três vezes.⁵⁷

Se você tem diabetes tipo 1 ou tipo 2, é preciso realizar um exame de vista completo pelo menos uma vez ao ano para investigar retinopatia diabética e edema macular diabético.
 
Um oftalmologista experiente no diagnóstico, gerenciamento e tratamento de RD e EMD é a melhor opção para a condução desses exames.¹⁶
 
Um exame de vista completo normalmente inclui um exame de vista dilatado, teste de acuidade visual e tonometria. Estes testes podem detectar sinais precoces de RD ou EMD tais como:¹⁵

• Vasos sanguíneos da retina com vazamento
• Danos ou qualquer alteração dos vasos sanguíneos
• Inchaço ou espessamento da retina

 
Tipos de testes
Um exame de vista completo inclui:
 
1. 
1. Exame de fundo de olho
Durante um exame de fundo de olho são aplicadas gotas que dilatam as pupilas. Isso permite que o especialista visualize o que está acontecendo dentro de seus olhos. Com o auxílio de lentes de aumento, seu especialista irá examinar sua retina e nervo óptico para avaliar quaisquer potenciais problemas. Em caso de diabetes, é importante realizar este teste pelo menos uma vez ao ano.¹⁵
 
2. Teste de acuidade visual
Este teste utiliza uma tabela de letras ou figuras para medir sua visão em várias distâncias.¹⁵
 
3. Tonometria
Este teste mede a pressão em seu(s) olho(s) e pode utilizar gotas anestésicas.¹⁵
 
4. Angiofluoresceinografia (AGF)
Este teste é realizado quando há a suspeita de EMD. Certo tipo de corante será injetado em uma veia do seu braço e passará pela corrente sanguínea até chegar nos vasos do olho. Com isto, este corante permite a realização de imagens dos vasos sanguíneos da retina para que o oftalmologista possa detectar quaisquer sinais de vazamento dos vasos. Se for encontrado EMD, converse com seu especialista para determinar o melhor tratamento.¹⁵
 
5. Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
O OCT é outra ferramenta usada para avaliar o EMD. É como uma câmera que fotografa e mede a espessura da retina. É também eficiente para detectar qualquer inchaço e fluido na retina. O benefício do OCT é que é um método não invasivo. Também, ela possibilita a avaliação da resposta ao tratamento de forma mais objetiva.³³
 
Quando realizar o teste¹⁶
 
Diabetes tipo 1
Os pacientes com diabetes tipo 1, com 10 anos de idade ou mais, devem realizar seu primeiro exame de fundo de olho dentro de cinco anos após o diagnóstico de diabetes.
 
Diabetes tipo 2
Pacientes com diabetes tipo 2 devem realizar seu primeiro exame de vista completo logo após o diagnóstico da diabetes.
 
Ambos os pacientes com diabetes tipo 1 e 2 devem continuar realizando os exames de vista subsequentes anualmente. Após a conclusão bem sucedida de um ou mais exames normais, a redução da frequência pode ser uma opção. Os exames serão mais frequentes se houver progressão da retinopatia. Converse com seu oftalmologista para identificar a melhor frequência de teste.
 
Caso você seja diagnosticado com retinopatia diabética não proliferativa severa, retinopatia diabética proliferativa ou EMD, visite um especialista experiente em tratamento e gerenciamento destas condições.

O que é o VEGF?
O fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) é uma glicoproteína que contribui significativamente para o desenvolvimento do edema macular diabético. O VEGF desempenha um papel importante em muitos processos no corpo, mas em níveis muito altos, pode apresentar efeitos prejudiciais.

VEGF & EMD
Níveis muito altos de VEGF têm sido encontrados em retinopatia⁵⁹ e EMD.⁶¹ Quando os vasos sanguíneos se tornam fracos ou bloqueados na retinopatia diabética, a retina não consegue receber sangue ou oxigênio suficiente (hipóxia) e envia sinais para o corpo em busca de nutrição. O VEGF é então liberado na retina em níveis excepcionalmente elevados, o que aumenta a permeabilidade vascular. Isso contribui para a ruptura da parede dos vasos sanguíneos e consequentemente o vazamento destes vasos,^{33, 60} resultando em danos aos vasos que causam o vazamento³³ de fluido para a retina central. Conforme o fluido se acumula na mácula, a mácula incha e se torna espessa, resultando em inchaço e, consequentemente, EMD.

 
 
Pesquisas mostram que a superexpressão do VEGF tem papel importante no EMD⁶¹ e é um alvo importante para tratar a condição.

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