Em caso de diagnóstico de edema macular diabético, existem várias opções de tratamento. Converse com seu oftalmologista experiente em tratamento e gerenciamento de EMD para identificar o melhor tratamento para seu caso.

Conheça suas opções! Como um paciente com EMD, é possível assumir a responsabilidade pela sua condição.

Um desenvolvimento importante no tratamento da perda visual em pacientes com EMD foi a introdução das drogas anti-VEGF, que levou a recentes avanços em nosso conhecimento de diferentes mecanismos que causam o EMD. Essas drogas são elaboradas para atacar fatores específicos que contribuem para o desenvolvimento do EMD e melhoram nossa habilidade de tratar essas condições.

Os agentes anti-VEGF atacam e bloqueiam a glicoproteína VEGF (fator de crescimento vascular endotelial). No EMD, o VEGF é produzido em quantidades acima do normal na retina. A diminuição dos níveis de VEGF com drogas anti-VEGF reduz seus efeitos nos vasos sanguíneos da retina, levando a uma redução no edema macular sem o risco do desenvolvimento de outras principais condições oculares.⁷⁰

Existem três respostas principais ao tratamento anti-VEGF:

• 1) Redução da permeabilidade vascular.^{28, 61}
• 2) Diminuição do espessamento macular e da retina.^{33, 61}
• 3) Melhora da acuidade visual.^{33, 61, 64}

Assim que a superexpressão do VEGF é interrompida, seus efeitos desaparecem e o vazamento dos vasos sanguíneos diminui, reduzindo o EMD.
 

A terapia anti-VEGF é o tratamento preferido e estudos clínicos demonstraram que ele é mais efetivo na redução do EMD e em melhorar a visão do que a terapia com corticosteroide⁶⁴ ou fotocoagulação a laser⁷⁰, sem causar as complicações associadas aos tratamentos anteriores.^{71, 72} No entanto, as respostas podem variar muito entre pacientes e a associação de terapias pode ser apropriada para alguns pacientes.⁶⁹ Um estudo importante mostrou que a associação de terapias anti-VEGF e o laser pode ter benefícios em longo prazo na redução do edema e exigir injeções menos frequentes.^{64, 73} A combinação de terapia de corticosteroide com tratamento anti-VEGF não demonstrou benefícios adicionais em comparação com o tratamento anti-VEGF isolado.⁶⁴

O advento da terapia anti-VEGF revolucionou o tratamento do EMD e oferece aos pacientes uma nova promessa para a manutenção de uma alta qualidade de vida. Atualmente, dois agentes, aflibercepte (Eylia®) e ranibizumabe (Lucentis®) estão aprovados para o tratamento de EMD nos Estados Unidos^111,112 e União Europeia.^113,114 Há estudos em andamento e são necessários mais dados para entender o papel e limitações de outros agentes. As estratégias de gerenciamento do EMD continuarão se desenvolvendo conforme estes estudos forneçam mais dados.

Lucentis

Lucentis® (ranibizumabe) é a primeira droga anti-VEGF a ser aprovada para o tratamento de EMD. Ela é injetada diretamente no olho com uma dose mensal recomendada de 0,3 mg e pode estabilizar ou até mesmo melhorar a visão em pacientes com EMD. O Lucentis® foi também aprovado para o tratamento de outras doenças visuais chamadas de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) forma úmida e oclusão da veia central da retina (OVCR).

Os dados dos estudos clínicos de fase III RISE e RIDE envolvendo mais de 750 pacientes, demonstraram após dois anos de tratamento que injeções mensais de 0,3 mg de Lucentis® melhoraram significativamente a visão de pacientes em 34% a 45%, com ganhos de pelo menos 15 letras da tabela ETDRS na acuidade visual, e ajudou a prevenir a perda visual adicional.⁹⁸ O tratamento com Lucentis® também reduziu a espessura central da retina e a ocorrência de efeitos colaterais foi rara.⁹⁸

O estudo de fase III RESTORE envolveu 345 pacientes com deficiência visual devido ao EMD e demonstrou que 0,5 mg de injeções de Lucentis® isoladas e associadas ao laser melhoraram a visão e reduziram o edema macular muito mais do que a terapia isolada.¹⁰² Após 12 meses de tratamento, a acuidade visual melhorou em pelo menos 15 letras da tabela ETDRS para 23% dos pacientes que receberam injeções de Lucentis® em comparação com apenas 8,2% dos pacientes que receberam apenas a terapia a laser.¹⁰²

Estes resultados positivos levaram a uma extensão do estudo RESTORE para um segundo ano no estudo de fase IIIb, que envolveu 220 pacientes e demonstrou que os benefícios obtidos na visão nos primeiros 12 meses foram mantidos em 24 meses. A espessura central da retina também foi reduzida em pacientes que receberam 0,5 mg de injeções de Lucentis® muito mais do que aqueles que receberam apenas o laser.¹⁰³

Os efeitos colaterais mais comuns acima de 2 anos foram nasofaringite, dor ocular, hipertensão e catarata. Não houve nossos problemas entre o primeiro e segundo ano de tratamento.¹⁰³

Os efeitos colaterais normalmente relatados de Lucentis® incluem hemorragia subconjuntival, catarata, pressão intraocular elevada e descolamento vítreo.^{98, 99}

Eylia®
 

Eylia® (aflibercepte) é a segunda droga anti-VEGF aprovada para o tratamento de EMD e pode estabilizar ou até mesmo melhorar a visão em pacientes com EMD. Ele é injetado diretamente no olho em uma dose recomendada de 2 mg a cada 8 semanas após 5 injeções iniciais mensais (4 semanas).¹¹⁵  Eylia® foi também aprovado para o tratamento de outras doenças visuais chamadas de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) forma úmida e oclusão da veia central da retina (OVCR).
 

A aprovação do Eylia® para o tratamento do EMD foi baseada em resultados de 12 meses dos estudos clínicos de fase III VIVID-EMD e VISTA-EMD, que demonstraram que as injeções de Eylia® melhoraram e estabilizaram a visão com mais eficiência do que a terapia a laser. Estes estudos envolveram 862 participantes que receberam 2 mg de Eylia® mensalmente, 2 mg de Eylia® a cada dois meses após 5 injeções mensais iniciais ou terapia a laser isolada. A
 

pós 12 meses de tratamento, os pacientes no estudo VISTA-EMD que receberam 2 mg de Eylia® mensalmente apresentaram uma alteração média na acuidade visual de 12,5 letras da tabela ETDRS, comparado a 10,7 letras para aqueles que receberam 2 mg a cada dois meses (após 5 injeções mensais iniciais) e 0,2 letras para aqueles que receberam o laser.¹¹⁶ A acuidade visual melhorou em pelo menos 15 letras da tabela ETDRS em 41,6% dos pacientes que receberam injeções mensais de Eylia®, em comparação com 31,1% dos pacientes que receberam Eylia® a cada 2 meses (após 5 injeções mensais iniciais) e 7,8% para aqueles que receberam o laser. A espessura central da retina também reduziu muito mais nos pacientes que receberam um dos regimes de injeções de Eylia® do que naqueles que receberam o laser.
 

No estudo VIVID-EMD, os pacientes que receberam 2 mg de Eylia® mensalmente apresentaram uma alteração média na acuidade visual de 10,5 letras da tabela ETDRS, comparado a 10,7 letras para aqueles que receberam 2 mg a cada dois meses (após 5 injeções mensais iniciais) e 1,2 letras para aqueles que receberam o laser. A acuidade visual melhorou em pelo menos 15 letras da tabela ETDRS em 32,4% dos pacientes que receberam injeções mensais de Eylia® , em comparação com 33,3% dos pacientes que receberam Eylia® a cada 2 meses (após 5 injeções mensais iniciais) e 9,1% para aqueles que receberam o laser. A espessura central da retina reduziu muito mais nos pacientes que receberam um dos regimes de injeções de Eylia® do que naqueles que receberam o laser.
 

Os estudos VISTA-EMD e VIVID-EMD estão em andamento por um total de três anos.
 

Os efeitos colaterais oculares normalmente relatados de Eylia® em estudos clínicos de EMD incluem hemorragia subconjuntival, dor ocular, hiperemia ocular e moscas volantes no vítreo (pontos pretos que se movem).

(English) DRCR.net Protocol T

 
The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network completed a 1-year head-to-head comparison trial of ranibizumab, bevacizumab, and aflibercept. The results of the Protocol T study, involving 660 participants, demonstrated that aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab are all effective and relatively safe treatments for DME, with little difference between the drugs with baseline visual acuity 20/40 or better. The data did show, however, that at a baseline visual acuity of 20/50 or worse, aflibercept is the more effective treatment at improving vision. As the study noted, “at worse initial levels of vision, aflibercept had a clinically meaningful advantage; for example, an improvement in the visual-acuity letter score of at least 15 (3 snellen lines) was observed in 63% more aflibercept-treated eyes than bevacizumab-treated eyes (67% vs. 41%) and in 34% more aflibercept-treated eyes than ranibizumab-treated eyes (67% vs. 50%).”
 
The mean change in central subfield thickness (CST) from baseline was greater with aflibercept compared to the other agents, regardless of baseline visual acuity, and the reductions in CST with aflibercept were significantly greater compared to bevacizumab. On average, subfield thickness decreased by 169 μm with aflibercept, 101 μm with bevacizumab, and 147 μm with ranibizumab. Laser photocoagulation was performed in fewer aflibercept-treated eyes compared to eyes treated with the other agents, which may reflect the greater proportion of aflibercept-treated patients with resolution of central-subfield involved diabetic macular edema.
 
Retina specialists disagree about how to interpret Protocol T, the first direct head-to-head comparison study of the anti-VEGF agents in use today. The study’s findings indicate that aflibercept may be a better choice for patients with vision that is 20/50 or worse, but for patients with mild vision loss, the findings suggest that all three agents are similarly effective and 75% of patients with DME present have a baseline VA of 20/40 or better. Affordability may therefore become an important factor in treatment decisions.
 
It is important to note that the bevacizumab used in Protocol T was not in a form that is readily available to clinicians. Thus, the findings may not reflect a true head-to-head comparison of the three drugs.
 
References:
 
The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2015;372:1193-1203;
Martin DF, Maguire MG. Treatment choice for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372:1260-1261.

A fotocoagulação focal a laser, também conhecida como tratamento focal a laser, tem sido, até pouco tempo, o tratamento padrão para EMD.⁶  Ela estabiliza a visão e pode prevenir a perda de visão causada pelo EMD,¹⁶ mas raramente melhora a acuidade visual.^{15, 16, 62} A terapia a laser não foi eficaz na maioria dos pacientes com EMD difuso. Isso destaca a importância da triagem para EMD e retinopatia diabética antes da apresentação de qualquer sintoma.

Até pouco tempo, o tratamento focal a laser foi o tratamento padrão para EMD.⁶

Durante a fotocoagulação a laser, as áreas de vazamento na retina são expostas a queimaduras a laser que reduzem a quantidade de fluido e reduz o vazamento. Este tratamento é normalmente concluído em uma sessão, mas em alguns casos requer vários procedimentos. Se você tem EMD em ambos os olhos, a terapia a laser será aplicada em um olho de cada vez, com procedimentos normalmente separados por intervalos de várias semanas.¹⁵

A terapia a laser não é sempre eficiente. Os problemas de segurança incluem possível desconforto durante o procedimento e potencial dano ou formação de cicatriz na retina.⁶³

Se ocorrer o vazamento de muito sangue no vítreo ou houver o descolamento da retina no olho, seu médico pode recomendar um vitrectomia.¹³ A vitrectomia é um procedimento no qual o vítreo é substituído com uma solução salina, melhorando a acuidade visual e mantendo a anatomia do olho.⁶⁸  A vitrectomia tem sido bem sucedida na restauração da visão através da remoção do sangue, mas não é tão eficiente na recolagem da retina.¹³
 

Os corticosteroides agem em dois dos diferentes mecanismos que causam a doença: inflamação (ou inchaço) e expressão do VEGF.⁶⁴

Existe uma quantidade substancial de evidências de que a inflamação e expressão do fator de crescimento VEGF contribuem para o desenvolvimento do EMD.^{6, 64, 65} Os esteroides são anti-inflamatórios e podem interferir com o mecanismo que causa a inflamação⁶ nos vasos sanguíneos. Além disso, os esteroides suprimem a expressão do VEGF e, portanto, previnem o dano aos vasos sanguíneos e o crescimento de vasos anormais.⁶⁴

Os corticosteroides podem ser dispensados através de injeções intravítreas ou por implantes de liberação sustentada.⁹⁵ Os implantes podem ter o benefício de dosagem menos frequente do que as injeções.⁶

A terapia com corticosteroide tem um benefício em curto prazo maior do que o tratamento a laser com relação ao ganho da acuidade visual. No entanto, seu benefício diminui após vários meses e consequentemente se torna inferior ao laser no segundo ou terceiro ano. O tratamento que combina corticosteroide e terapia a laser também apresenta melhores resultados em curto prazo do que a terapia com corticosteroide isolada, mas esses benefícios são reduzidos em longo prazo e consequentemente correspondem àqueles com tratamento corticosteroide isolado.⁶

A terapia corticosteroide pode causar outras complicações oculares tais como catarata ou um aumento na pressão intraocular, que é um fator de risco importante para glaucoma. Estudos encontraram altas taxas de complicações a partir da combinação do tratamento do que a terapia corticosteroide isolada.^{6, 64, 66} Os implantes de liberação sustentada causam efeitos colaterais similares.⁶⁶.

Ozurdex®

Ozurdex® é um implante biodegradável de liberação sustentada de corticosteroide que foi recentemente aprovado para o tratamento de EMD nos Estados Unidos para adultos com implante de lentes intra-oculares artificiais (pseudofácicos) ou que possuem cirurgia de catarata agendada (fácicos),¹¹⁷ e na União Europeia para pacientes pseudofácicos e para aqueles que não se beneficiam da terapia não corticosteroide.¹¹⁸ O implante, que contém 0,7 mg de dexametasona, é injetado no vítreo do olho e gradualmente libera o medicamento com o tempo. Ozurdex® também foi aprovado para o tratamento de outras doenças oculares chamadas oclusão de ramo venoso retiniano ou oclusão da veia central da retina (ORVR ou OVCR).¹¹⁹

Ozurdex® pode ajudar a estabilizar a visão em pacientes com EMD sem a necessidade de injeções anti-VEGF mensais.¹²⁰

Os efeitos colaterais mais comuns relatados de Ozurdex® em estudos clínicos de EMD incluem catarata, aumento da pressão ocular e hemorragia subconjuntival.¹²¹
 

Iluvien®
 

O Iluvien® é um implante corticosteroide de liberação sustentada, não-erodível que está aprovado nos Estados Unidos¹²⁷, Áustria, Dinamarca, França, Alemanha, Itália, Noruega, Portugal, Espanha, Suíça e Reino Unido¹²² para tratamento do comprometimento visual associado ao EMD crônico considerado insuficientemente responsivo às terapias disponíveis.¹²³  O implante, o qual contém 0,00023 mg de fluocinolona acetonida (FA), é injetado no vítreo do olho e é projetado para liberar o medicamento gradualmente por até três anos.¹²⁴

O Iluvien® pode ajudar a estabilizar a visão em pacientes com EMD sem a necessidade de injeções anti-VEGF mensais.¹²⁵

Os efeitos colaterais mais comuns relatados de Iluvien® em estudos clínicos de EMD incluem catarata e aumento da pressão ocular.¹²⁶

Existe uma crescente necessidade para o gerenciamento eficiente do EMD conforme a população envelhece e a prevalência de EMD aumenta.²² Estudos clínicos para investigar o papel de diferentes agentes anti-VEGF para tratar o EMD estão em andamento.¹⁹ A duração e a combinação de terapias também estão sendo estudadas. São necessárias mais pesquisas para melhor entender o papel dos fatores de risco no desenvolvimento do EMD e para melhorar a capacidade de indicar o risco do desenvolvimento de EMD,¹⁹ o que informaria os programas de saúde pública e ajudaria a prevenir novos casos de EMD. É também necessário compreender melhor o papel da associação das terapias anti-VEGF e o laser.⁶² Pesquisas adicionais para descobrir se há diferença entre os resultados do tratamento anti-VEGF para EMD focal ou difuso ajudariam a melhorar o tratamento do paciente. Finalmente, são necessários mais estudos para identificar os efeitos adversos e toxicidades da terapia anti-VEGF.⁷⁵

Tais desenvolvimentos prometem oferecer a cada paciente com EMD um tratamento mais eficiente e melhorar em muito a qualidade de vida.